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Medizinische Gutachter im Interessenskonflikt

Berufskrankheiten > Medizinische Gutachter > Der Interessenskonflikt

Zuletzt geändert am 24.6.2010


Können Ärzte wirklich in einen Interessenskonflikt geraten? Gibt es tatsächlich Ärzte, deren medizinische Gutachten weniger durch Sachverstand und Sachermittlung als mehr durch finanzielle und sonstige Verbundenheit zu den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern geprägt sind?

Vielen erscheint das undenkbar. Wer die Geschäftsführer der Unfallversicherungsträger (zur Vereinfachung ist im Folgenden nur noch von BGen die Rede) oder die Sachbearbeiter für Arbeitsunfälle und Berufskrankheitsanzeigen nach der Objektivität von medizinischen Gutachtern frägt, der erhält ganz überwiegend diese Antwort: "Natürlich gibt es Fälle, bei denen die medizinische Begutachtung nicht objektiv war, aber das passiert eben und ist keinesfalls beabsichtigt."

Selbst bei den Sozialgerichten wird üblicherweise das Problem der interessengebundenen Begutachtung durch Mediziner schlicht übergangen bzw. verdrängt.

Dabei gab und gibt es durchaus immer wieder den Verdacht, dass Mediziner bei der Erstellung von Gutachten keineswegs so unabhängig und objektiv sind, wie von ihnen erwartet wird. Die Diskussionen darüber, wie medizinische Gutachten erstellt werden und zu welchen Ergebnissen sie kommen, hat aber nie zu Konsequenzen geführt. Für die BGen und den DGUV e.V. war es ja auch wesentlich "wirtschaftlicher", wenn die Zahl der anerkannten AU- und BK-Fälle aus Gründen, die in den medizinischen Gutachten lagen, gedeckelt werden konnte. Eine Erkrankung, die nicht als BK anerkannt wird, ist für die betroffene BG zweifelsfrei billiger, da dann zum einen die anderen Sozialversicherungseinrichtungen, also Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung, zum anderen die betroffene Person und ihrer Angehörigen die finanziellen Belastungen zu tragen haben.

Das Beispiel WHO

Dass es - wie in allen anderen Bereichen auch - bei Medizinern einen Interessenskonflikt geben kann, wenn sie einerseits auf Basis ihrer medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen Begutachtungen und Empfehlungen abgeben und sich andererseits aber gleichzeitig in einer ökonomischen Abhängigkeit von einer der beteiligten Einrichtungen befinden, wurde zuletzt an der Beratung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über die Risiken und die Gefährdungen durch die Schweinegrippe deutlich. Die Süddeutsche Zeitung berichtete in ihrer Wochenendausgabe vom 5./6. Juni 2010 (Seite 22) unter der Überschrift "Empfehlung mit Beigeschmack - Autoren der WHO-Grippe-Regeln erhielten Geld von der Pharmaindustrie" darüber, dass einige der medizinischen Experten, die an den Richtlinien der WHO zum Umgang mit Grippe-Pandemien mitgearbeitet haben, gleichzeitig Geld von eben den Pharmafirmen erhalten haben, die die Impfstoffe gegen die Grippeviren herstellen. Die Süddeutsche Zeitung stützte sich dabei auf einen Bericht des British Medical Journal (BMJ), der am 3. Juni 2010 ins Internet gestellt wurde. Dieser Bericht ist - leider nur in Englisch - unter
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun03_4/c2912?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Fred+hayden+Arnold+monto&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT
verfügbar.
Die Autoren des Berichtes im BMJ stören sich weniger an den Verbindungen der Wissenschaftler zu den Herstellern des Grippeimpfstoffes als vielmehr an der Tatsache, dass die WHO diese Zusammenhänge nicht offengelegt hat.

Wie wählt man in einem BK-Verfahren einen tatsächlich unabhängigen Gutachter aus?

Dieses Beispiel erinnert sehr stark an die Situation von Menschen, die in ihrem BK-Verfahren für eine medizinische Begutachtung von der zuständigen BG drei Ärzte als Gutachter zur Auswahl vorgeschlagen bekommen und nun einen der Vorgeschlagenen als Gutachter auswählen sollen - oder einen anderen Gutachter benennen sollen.

Die Verpflichtung der BG, drei Gutachter zur Auswahl zu stellen sowie die Möglichkeit für die Betroffenen, davon unabhängig selbst einen Gutachter zu benennen, gibt es überhaupt erst seit dem Inkrafttreten des SGB VII zum 1.1.1997. Diese Möglichkeit stellt gegenüber der vorher geltenden Reichsversicherungsordnung (RVO) zweifelsfreit einen erheblichen Fortschritt dar, ist aber immer noch nicht ausreichend. Noch immer benachteiligt dieses Verfahren die Versicherten. Während die BGen einen mehr oder minder kontinuierlichen Kontakt zu den verschiedenen Medizinern haben, kennen die betroffenen Versicherten die vorgeschlagenen Mediziner in aller Regel nicht und können deren Verbindungen zu den BGen sowie eine mögliche finanzielle Abhängigkeiten von diesen überhaupt nicht einschätzen.

Wie unabhängig ist ein Mediziner, wenn er wesentliche Teile seines Einkommens durch die gutachterliche Tätigkeit für (eine oder mehrere) BGen gewinnt? Wie unabhängig sind Gutachterinstitute, die sich ausschließlich durch Erstellung von Gutachten für Versicherungen finanzieren? Wie unabhängig ist ein Mediziner, wenn er neben der Erstellung von Gutachten sein Institut und sein eigenes Einkommen ganz oder teilweise durch (Forschungs-)Mittel der gesetzlichen Unfallversicherungen finanziert?

Für diejenigen, die als Betroffene in einem Berufskrankheitenverfahren einen medizinischen Gutachter auszuwählen haben, bleiben diese Fragen unbeantwortet.

In aller Regel kennen auch die Mitglieder der Selbstverwaltungsgremien und insbesondere die der Rentenausschüsse die wirtschaftlichen Beziehungen und Verflechtungen zwischen "ihrer" BG und Ärzten nicht. Sie sollen, ausgehend von ihren beruflichen Erfahrungen und rechtlichen Kenntnissen, als medizinische und juristische Laien einschätzen, ob die von der Verwaltung der BG vorgetragenen Argumente und Begründungen für oder gegen eine Anerkennung einer Berufskrankheit zutreffend oder falsch sind. Sie sollen überdies die Vorschläge der medizinischen Gutachter hinsichtlich der Bewertung der Schwere der Krankheit und damit den Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit zutreffend bewerten. Zweifelsfrei ein schwieriges und für die betroffenen Versicherten riskantes Unterfangen. Nicht dass die Übertragung der Entscheidung auf ehrenamtlich Tätige falsch wäre. Was aber ganz entscheidend fehlt, ist die Offenlegung möglicher wirtschaftlicher Abhängigkeiten der begutachtenden Mediziner von den gesetzlichen Unfallversicherungen. Also die Frage: Welche Objektivität kann sich der medizinisch Gutachter überhaupt leisten?

Wenn es um die Offenlegung der Beziehungen zwischen Ärzten und BGen geht, sind die BGen sehr zugeknöpft

Die Geschäftsführungen der BGen und des DGUV e.V. sperren sich ganz entschieden gegen eine Offenlegung der Namen der Ärzte, mit denen sie vertragliche Beziehungen haben, sei es als Beratende Ärzte, sei es in anderen Zusammenhängen. Dies liegt sicherlich leider auch daran, dass in vielen Selbstverwaltungsgremien, insbesondere in den Vorständen der BGen einschließlich des DGUV e.V., die Diskussion um eine Offenlegung solcher vertraglicher Beziehungen oft überhaupt noch nicht, zumindest aber nicht nachhaltig genug geführt wurde.

Das beste Beispiel dafür ist die Geheimniskrämerei um die die BGen beratenden Ärzte. Natürlich kann die Bearbeitung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheitenanzeigen nicht ausschließlich unter technischen und juristischen Gesichtspunkten erfolgen, es bedarf für eine zügige und geordnete Form des Verfahrens auch des medizinischen Sachverstands.

Insofern ist es für keinen Arzt ehrenrührig, wenn er als Beratender Arzt für eine BG tätig ist. Es ist allerdings völlig unverständlich, dass betroffene Versicherte und deren Rechtsvertreter nicht erfahren, wen die BG in ihrem Fall medizinisch beratend eingeschaltet hat, noch weniger verständlich ist es, dass diese Person dann möglicherweise auch noch als medizinischer Gutachter der versicherten Person vorgeschlagen wird. Derartiges ist aber leider vorgekommen. Das verstößt aber auch ganz eindeutig gegen die rechtlichen Vorgaben des SGB VII. (Siehe Beratende Ärzte)

Auch Sozialgerichte wissen nichts über die Interessenskonflikte von Medizinern

Das Problem der Auswahl von Gutachtern stellt sich in Berufskrankheitenverfahren aber nicht nur den Betroffenen und ihren Rechtsvertretern, sondern auch den Sozialgerichten. Auch sie haben für die Erstellung von medizinischen Gutachten Mediziner zu benennen und müssen davon ausgehen können, dass die Gutachter nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über die erforderliche Unabhängigkeit verfügen. Dass Sozialrichter hierbei ein Problem haben, belegt ein Artikel der "Ärzte Zeitung" vom 20.2.2001 mit dem Titel "Gutachter sollen Auftraggeber offenlegen".

Es wird darin berichtet, dass der Präsident des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen, Dr. Jürgen Brand gefordert hat, die ärztlichen Gutachter bei den Sozialgerichten sollten angeben, für welche Organisationen sie in nennenswertem Umfang gutachterlich arbeiten. Dr. Brand wird wie folgt zitiert:
"Ein Arzt, der häufig für Berufsgenossenschaften tätig ist, sollte nicht Gutachter in einem Verfahren gegen eine Berufsgenossenschaft sein"

Als Konsequenz fordert er eine gesetzlich geregelte Offenlegungspflicht. Weiter wird berichtet, dass Dr. Brand diese Forderung dem damaligen nordrhein-westfälischen Justizminister bereits vorgetragen hat und er - falls sich auf dem gesetzlichen Wege nichts tun sollte - von den Ärzten eine entsprechende schriftliche Erklärung verlangen wolle. Nach Dr. Brand geht es dabei nicht darum, ob der medizinische Gutachter tatsächlich befangen ist, sondern es genügt, dass eine der an dem Rechtsstreit beteiligten Parteien die Besorgnis hat, der Gutachter könnte befangen sein.

Hintergrund dieser Aussagen war ein im Jahr 2000 erfolgtes Benchmarking-Projekt, in dem die Prozessbeteiligten bei den NRW-Sozialgerichten nach ihrer Zufriedenheit befragt wurden. Die Auswertung ergab einen erheblichen Widerspruch zwischen der Bewertung der ärztlichen Gutachten einerseits und der Einschätzung der Bedeutung der Gutachten andererseits. Wurden die ärztlichen Gutachten im Sinne von Schulnoten mit 3,0, also nur befriedigend eingeschätzt, so lag die Einschätzung der Bedeutung dieser Gutachten für das Prozessergebnis bei 1,9 und damit ungleich höher. Noch schlechter, nämlich mit 3,4, wurden die Dauer der Begutachtung eingeschätzt. Die Einschätzung der Sozialgerichte selbst lag übrigens bei 2,3 und damit deutlich über denen der ärztlichen Gutachten.

Die Kritik von Klägern wie auch von Versicherungsträgern an den medizinischen Gutachtern bezog sich gleichermaßen auf die fachliche Kompetenz der Gutachter als auch auf die Konzentration auf die jeweils konkrete Fragestellung sowie ihre Unabhängigkeit und Unparteilichkeit.

Wie könnte eine größere Transparenz hergestellt werden?

In vielen Bereichen ist es heute für Mediziner bereits völlig üblich, ein Erklärung zu möglichen Interessenskonflikten abzugeben. So sehen bereits eine Reihe von nationalen wie internationalen medizinischen Fachgesellschaften die Abgabe einer solchen Erklärung vor, z.B. das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. ( http://www.ebm-netzwerk.de/wir_ueber_uns/interressenkonflikte/), die European Respiratory Society (s. Artikel IX des Statuts: http://dev.ersnet.org/29-ers-bylaws.htm#par473) oder die American Thoracic Society ( http://www.thoracic.org/about/coi-management/index.php).

Aber auch eine ganze Reihe von medizinischen Fachzeitschriften verlangen von ihren Autoren eine Erklärung über mögliche Interessenskonflikte, so beispielsweise das "Deutsche Ärzteblatt" oder "Forum - Das offizielle Magazin der Deutschen Krebsgesellschaft e.V.". Insofern sollte es für Mediziner, die gutachterlich für gesetzliche Unfallversicherungen tätig werden wollen, überhaupt kein Problem und auch kein Novum sein, eine derartige Erklärung abzugeben.

Mittlerweile hat auch innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin e.V. (DGAUM) eine Diskussion um die Verpflichtung zur Unterschrift einer "Erklärung zum Interessenkonflikt" für Funktionsträger der DGAUM, deren Gremienarbeiten, Veranstaltungen und Veröffentlichungen begonnen.

Die Forderung des Präsidenten des LSG Düsseldorf (s.o.) lässt sich direkt auch für die Begutachtung im Rahmen des vorgerichtlichen medizinischen Begutachtungsverfahrens übernehmen.

Für die Versicherten wäre es ganz sicher eine wesentliche Vereinfachung, wenn bei der Gutachterauswahl nicht nur Namen und Titel, sondern auch Erklärungen über Interessensbeziehungen genannt würden.

Was hindert die
Selbstverwaltung des DGUV e.V. eigentlich daran, hier endlich für alle BGen tätig zu werden und eine Regelung zu vereinbaren, die die Abgabe einer Erklärung über mögliche Interessenskonflikte sicherstellt? Die Kompetenz ist da. Mediziner, die für die gesetzliche Unfallversicherung beispielsweise als D-Ärzte tätig werden wollen, müssen neben ihren fachlichen Qualifikationen auch eine genau vereinbarte sachliche und personelle Ausstattung nachweisen. Die Kosten für eine Erklärung über mögliche Interessenkonflikte sind minimal, ihr Beitrag zur Herstellung eines vertrauensvolleren Rechtsverhältnisses wäre enorm.

Was hindert die
Mitglieder von Rentenausschüssen und Widerspruchsstellen eigentlich daran, medizinische Gutachten nach einem möglichen Interessenskonflikt zu hinterfragen? Weshalb sollte dem Rentenausschuss oder der Widerspruchsstelle nicht eine Erklärung zum Interessenskonflikt vorgelegt werden? Rentenausschüsse und Widerspruchsstellen treffen rechtlich bindende Entscheidungen und haben quasi richterliche Funktion. Die Mitglieder von Rentenausschüssen und Widerspruchsstellen können sich deshalb am Präsidenten des Landessozialgerichts Düsseldorf orientieren und ebenfalls die Frage stellen, ob man es mit einem Gutachter mit Interessenskonflikt zu tun hat. Diese gäbe den Versichertenvertretern auch die Möglichkeit, sich kritischer mit den medizinischen Gutachten auseinanderzusetzen, ohne sich in medizinischen oder juristischen Details zu verlieren - schließlich haben sie alle hinreichend Erfahrung damit, wie ökonomische Abhängigkeiten Entscheidungen zu beeinflussen können.

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Aktualisiert am 19 Jun 2017 | forum-bg@forum-bg.de

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